医療費が高額になったとき
医療費負担額が1人、1ヵ月、1医療機関（入院・外来・院外処方調剤薬局・医科・歯科別など）につき法定自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額が高額療養費として払い戻しされます。さらにデンソー健康保険組合では、法定自己負担限度額に対し実質的な最終負担額（20,000円）を超えた分が付加給付として払い戻しされます。
高額療養費・付加金については、医療機関からのレセプト（診療報酬明細書）に基づき自動計算するため、請求手続きは原則不要で、原則受診された月の3ヵ月後の給与に自動加算して給付されます（他の法令で公費負担を受ける場合等は除く）。任意継続被保険者・休職等により給与加算ができない方は、登録いただいている金融機関口座にお振込みいたします。
- 解説
- 手続き
高額療養費・付加金（デンソー健康保険組合独自の給付）
支給される額
| 自己負担 3割
支給される額
|
|
|---|---|
| 自己負担限度額
20,000円
付加金※1
|
高額療養費 |
自己負担限度額
| 区分 | 自己負担限度額 | 最終的な 自己負担額 |
|
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額 | |||
| ア | 83万円以上 | 252,600＋(医療費－842,000)×1% | 20,000円 |
| イ | 53万～79万円 | 167,400＋(医療費－558,000)×1% | 20,000円 |
| ウ | 28万～50万円 | 80,100＋(医療費－267,000)×1% | 20,000円 |
| エ | 26万円以下 | 57,600円 | 20,000円 |
病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
通常、病院で診療を受けた場合、総医療費の自己負担分（通常は3割）を医療機関の窓口でお支払いただくことになります。入院や手術の場合などで自己負担額が高額となり、みなさんの一時的負担が過大になると想定される場合、「限度額適用認定証」の申請をすると、病院での窓口負担が自己負担限度額までになります。
- ※1：「限度額適用認定証」を提示しても、医療費の窓口負担が、デンソー健康保険組合の定める上限額（2020年4月現在：1ヶ月 2万円）になるわけではありません。自己負担限度額までは、必ず自己負担していただくことになります。
- ※2：デンソー健康保険組合では、給付金(高額療養費・付加給付金)を自動的に支給しているため、「限度額適用認定書」の申請の有無にかかわらず、給付金支給後の最終的な負担額はかわりません。
- ※3：※1・2の内容をご理解のうえ、申請を希望される方のみ申請して下さい。
【2021年3月より】
オンライン資格確認を導入した医療機関などでは、限度額適用認定証を提出しなくても、支払額が高額療養費の自己負担限度額で済みます。
利用できる医療機関などは、厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金のホームページでご確認ください。
- 参考リンク
高額療養費の計算方法
【計算例】1ヵ月の医療費の自己負担が30万円かかった場合
（本人：標準報酬月額が28万～50万円の場合）
| 医療費総額 100万円 | |
|---|---|
| 自己負担 3割 30万円 |
保険給付 7割 70万円 |
自己負担限度額を超えた額は高額療養費として支給
| 自己負担限度額 80,100円＋(100万円-267,000円)×1％ ＝87,430円 |
高額療養費 212,570円 |
デンソー健康保険組合はさらに付加給付を支給
| 最終的な自己負担 20,030円 |
付加給付※1 67,400円※2 |
- ※1：デンソー健康保険組合独自の給付
- ※2：100円未満の端数は切り捨て。
自己負担がさらに軽減される場合
世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）
1ヵ月ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月、同一世帯内で1人、1医療機関(入院・外来・院外処方調剤薬局・医科・歯科別など)で、21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。その合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として健保組合から支給されます。
「合算高額療養費」は、高額療養費と同様、医療機関からのレセプト（診療報酬明細書）を基に、自動計算し、受診月の3ヵ月後の給与に自動加算して給付するため、手続きは不要です。
デンソー健康保険組合の付加給付
合算高額療養費付加金
デンソー健康保険組合は、独自の給付（付加給付）で、さらに自己負担を軽減します。（合算高額療養費付加金）対象となった自己負担額の合計金額が、合算高額療養費の支給対象となった場合、自己負担限度額を合算対象者毎に按分し、対象者1人当たり、20,000円を控除した金額（100円未満端数切捨て）を、上記合算高額療養費に合わせ支給します。
- ※合算高額療養費として支給された額、および入院時の食事代や居住費・差額ベッド代などは自己負担額から除く。
多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。
1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。
| 区分 | 自己負担限度額 | 最終的な自己負担限度額 (1人、1ヶ月毎) |
|
|---|---|---|---|
| 標準報酬月額 | |||
| ア | 83万円以上 | 140,100円 | 20,000円 |
| イ | 53万～79万円 | 93,000円 | 20,000円 |
| ウ | 28万～50万円 | 44,400円 | 20,000円 |
| エ | 26万円以下 | 44,400円 | 20,000円 |
特定疾病の治療を受けている場合
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方はデンソー健康保険組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請が必要ですので、お問い合わせください。
高額医療費資金貸付制度
医療機関に受診し、医療費の自己負担額が高額のため、医療機関での窓口負担が困難な方で、「限度額適用認定証」の申請遅滞により、一旦窓口負担が必要な方に対し、「高額医療費資金貸付制度」を設けていいます。
- ※通常、一旦窓口負担をされた場合でも、高額療養費等を自動計算し、原則受診月の3ヵ月後の給与に自動加算します。（最終的な実質的自己負担額は変わりません）
医療費の支払いが高額になったときに貸付が受けられます。
どんなとき<条件>
医療費の自己負担額が高額で、「限度額適用認定書」の発行申請をされなかった方で医療機関より医療費の自己負担の請求を受けたとき、または支払ったとき。
- ※貸付の対象となるのは、医療費の自己負担分のうち高額療養費分のみで、自己負担限度額分や入院時の差額ベット代や食事代等は、貸付の対象外となります。
高額医療費資金貸付制度の貸付内容
| 貸付額 | 高額療養費支給見込み額(※)の8割（10,000円未満切り捨て） (※)医療機関に支払った領収書又は請求書の医療費の自己負担額から、自己負担限度額を差し引いた額です。 |
|---|---|
| 貸付日 | 記入もれ等がない場合は、申込書到着の翌日から4日以内に指定口座に振り込みます。 但し、会社休日・金融機関休日は業務が停止しておりますので貸付できません。 |
| 貸付利息 | 無利息 |
| 精算方法 | デンソー健康保険組合から支払われる高額療養費より相殺します（手続き不要） |
70歳以上の方の年間外来医療費が高額になったとき（外来年間合算）
基本的には、手続き不要です。
自動支給対象者
支給日：当年12月27日 支給口座：被保険者のデンソー健康保険組合登録口座
- 70才以上の方で、1年間（前年8月1日～当年7月31日）デンソー健康保険組合の被保険者又は被扶養者の資格があった方及び加入期間が満たない方でも、自己負担合計額が1年間で144,000円を超えた方
- 基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分が「一般」又は「低所得」に該当する方
- ※「現役並み所得」区分であった期間の自己負担額は含みません。
自動支給不能の方
デンソー健康保険組合・給付Gにお問い合わせください。
該当1年間の間に、他保険から異動され、デンソー健康保険組合に加入された方で、デンソー健康保険組合加入期間のみでは、自己負担合計額が144,000円未満だが他保険時の自己負担額を合計すると、144,000円を超える方