海外で発病、または負傷し海外医療機関で自費で受診したとき

海外で発病、または負傷し海外医療機関で自費で受診したとき

必要書類
【添付書類】①～⑤すべてが必要です
  • 診療内容明細書（FormA）
  • 領収明細書（FormB）
  • 翻訳（FormC）
  • 診療費用の領収書
  • 旅券または航空券

※詳しくは下表参照
  • 注意事項　※この手続きをされる方は必ずお読み下さい。
提出期限 毎月10日締め切り（デンソー健康保険組合必着）
（8月は稼働日2日目に変更します）
支払日 提出期限までに内容審査等が終了し支給決定できた分は、当月27日（土・日・祝日の場合はその前日）に健保登録口座（※1、※2）へ振り込みます。海外への送金はできません。
  • ※1（株）デンソーの方：賃金銀行振込依頼書に記入した、全額または残額が振り込まれる口座
  • ※2（株）デンソー以外の方：下記健保登録口座がある事業所以外の方は記入した口座
    • 健保登録口座がある事業所一覧はこちらをご確認ください。
    • 以前にデンソー健康保険組合からの給付金を受け取ったことがある方はその口座が登録口座となります。

内容審査等により、支給を決定するまでに3～6ヵ月かかります。

支給決定通知書はD’sぽーたるにてご確認ください。
対象者 急病のため海外で受診をした被保険者・被扶養者
お問合せ先
および送付先		 デンソー健康保険組合　給付G
備考 添付書類については下表をご参照ください。

必要書類

  • ※歯科受診の場合は、⑥の提出も必要です。
添付書類 注意事項
①診療内容明細書
（FormA）		 上記、海外療養費支給申請書を印刷していただくと、「①診療内容明細書（FormA）」「②領収明細書（FormB）」が出力されます。
  • 必ず原本を添付してください
  • 現地医療機関にて必ず証明を受けてください。
    被保険者、受診者等による記入はできません。担当医に記入・署名を依頼してください。
  • 審査を行うにあたり、とても重要な書類のため、できるだけ詳細に証明していただきますよう、お願いしてください。
    • ※傷病名・診療日数・症状の概要・治療内容・手術処置名・使用薬剤名・使用薬剤量等
  • 証明書発行の手数料は自己負担となります。
②領収明細書
（FormB）
③翻訳（FormC） 上記、海外療養費支給申請書を印刷していただくと、「③翻訳（FormC）」が出力されます。①診療内容明細書（FormA）・②領収明細書（FormB）の内容を日本語に翻訳してください。
  • 必ず原本を添付してください
  • 翻訳者の住所・氏名等も記入して下さい。
  • 審査を行うにあたり、とても重要な書類のため、できるだけ詳細に翻訳してください。
    • ※傷病名・診療日数・症状の概要・治療内容・手術処置名・使用薬剤名・使用薬剤量等
  • 翻訳を業者に頼んだ場合の費用は自己負担となります。
④診療費用の領収書 必ず原本を添付してください。
⑤旅券または航空券 下記、項目が確認できるページのコピーを添付してください。
  • 氏名、顔写真のページ
  • 滞在国の入国あるいは出国の押印が確認できるページ
    （診療を受けた期間に渡航先に滞在していたことが分かるよう目印をつけてくだ さい。）
  • 当該渡航期間がわかる部分
⑥海外療養費
【歯科用】		 歯科の場合は、治療部位に印をつけてご提出ください。
  • ※医科の場合、提出は必要ありません。
  • 帰国後に現地の医師へ証明を依頼することが困難であるときは、事前に印刷し渡航先へ持参してください。
  • 証明が依頼できない等の理由で添付書類が不足する場合は「海外療養費」を請求することはできません。
  • ①～③は、同様の項目・内容が記載されていれば、医療機関が作成した様式をご使用されても構いませんが、項目・内容を満たしていない場合は、受付はできませんので、ご了承ください。